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Richiesta per la concessione del Patrocinio

Ente/Associazione/Fondazione (o altra organizzazione)

P.IVA/C.F.

Via

Città

Prov

CAP

Richiesta del patrocinio gratuito della ASL Roma 1 per lo svolgimento dell'iniziativa:

Tipologia di contributo dell'iniziativa per cui viene richiesto il patrocinio:

scientifico

culturale

sociale

educativo

Motivazione per cui viene chiesto il patrocinio alla ASL Roma 1 e perché l'iniziativa è coerente con la missione generale dell'Azienda:

Data dell'iniziativa

Luogo

Relatori e partecipanti:

Eventuali sponsor e/o altri Patrocini:

Referente dell'iniziativa e/o Responsabile del corretto utilizzo del logo della ASL Roma 1 (art. 4 del Regolamento)

Nome

Cognome

Telefono

Indirizzo e-mail

Rappresentante legale e/o Presidente dell'Ente/Associazione

Nome

Cognome

Data di nascita

Luogo

Via

Città

Prov

CAP

Telefono

Indirizzo e-mail

DICHIARA

• di aver ottenuto tutte le autorizzazioni previste dalle normative vigenti in materia di manifestazioni pubbliche, sollevando la ASL Roma 1 da ogni responsabilità civile e penale inerente allo svolgimento della manifestazione stessa;
																						• di non perseguire finalità contrastanti con gli scopi della ASL Roma 1 e di confermare l’assenza di qualsiasi forma di conflitto di interessi in merito all’iniziativa;
																						• di non perseguire alcuna finalità di lucro o di propaganda con l’iniziativa in questione;
																						• di essere a conoscenza delle responsabilità conseguenti la lesione dell’immagine e l’uso inappropriato del logo della ASL Roma 1;
																						• di essere a conoscenza del fatto che la ASL Roma 1 potrà ritirare in qualsiasi momento il proprio patrocinio se dovesse ritenere che l’iniziativa possa danneggiare la propria immagine;
																						• di garantire che la concessione del patrocinio non comporterà per la ASL Roma 1 alcun impegno finanziario né servizi di supporto, salvo quando indicato da specifici accordi con la Direzione Generale;
																						• di accettare la procedura di richiesta come descritta dall’articolo 6 del Regolamento;
																						• che l’eventuale patrocinio e il logo saranno utilizzati esclusivamente per la manifestazione indicata;
																						• che l’utilizzo del logo per finalità diverse da quelle della ASL Roma 1 sono perseguibili a termini di legge;
																						• che il patrocinio sarà reso noto attraverso i mezzi con i quali sarà promossa l’iniziativa;
																						• che l’evento si svolgerà nel rispetto di tutte le norme di sicurezza previste da eventuale contesto epidemico;
																						• di aver ottenuto l’autorizzazione al trattamento dei dati personali (compresi eventuali fotografie e filmati) da parte degli altri partecipanti  all’evento, oggetto del richiesto patrocinio, e di altri interessati, coinvolti nell’evento, a cui i dati personali sono riferibili e, in mancanza, di utilizzare dati già resi manifestamente pubblici dagli interessati;
																						• che le opere, foto, riprese, oggetto di divulgazione e comunicazione, è effettuato nel rispetto della normativa sulla protezione del diritto di autore;
																						• che, in ogni caso, le opere, foto, riprese, informazioni – utilizzate nell’evento, oggetto del patrocinio, o per pubblicizzare lo stesso – non pregiudicano l’onore, la reputazione, il decoro, la dignità e riservatezza di persone né costituiscono abuso dell’immagine e, conseguentemente, di assumere, per intero, a proprio carico l’intera responsabilità di qualsivoglia violazione di normativa (sulla protezione dei dati personali, sulla protezione del diritto di autore; sulla protezione del diritto d’immagine, ecc.).

accetto

ALLEGATI

Copia dell'Atto Costitutivo e dello Statuto vigente del soggetto richiedente

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Copia del certificato di attribuzione della Partita IVA/codice fiscale del soggetto richiedente (non obbligatorio)

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Copia di un documento di identità del sottoscrittore

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Il programma dell'iniziativa comprensivo dei temi trattati e dei relatori

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Si autorizza il trattamento dei dati personali ai sensi del D.lgs. 30 giugno 2003, n. 196 e ss.mm.ii e dell'art. 13 del Regolamento UE 2016/679 (GDPR)

DICHIARO di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali

Ultimo aggiornamento: 26 Jan 2021

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